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중소기업 PL단체보험료 산출질문서(□신규·□갱신)

1. 일반사항(※영문은 영문증권발급 필요시만 기재 바랍니다)                                          (담당 : 장 철 승)

회사 개요	상호	(한글)					대 표 자			사업자번호
		(영문)					홈페이지
	주소	(한글)								소속조합 (또는 협회)
		(영문)								담당자 (작성자)	이름 (직위)
	TEL				FAX						E-mail
	사업유형		□제조업 □유통업 □수출/수입업 □소매업 □기타( )								H.P
PL 경력	가입경력 : □유 □무			보험사명						만기일자

2. 보험계약 가입조건 ＊담보지역, 보상한도, 자기부담금을 각각 체크 (□) 또는 기타(  )란에 기재

담보지역	보험가입조건
국 내 ( )	보상 한도액주1) (1청구당 및 연간)	( )1억원	( )2억원	( )3억원	( )5억원	( )기타( )
	자기 부담금주2) (1청구당)	( )30만원(최소)	( )50만원	( )100만원	( )기타( )
해 외 ( )	보상 한도액 (1청구당 및 연간)	( )USD10만$	( )30만$	( ) 50만$	( )100만$	( )기타( )
	자기 부담금 (1청구당)	( )USD 1,000$(최소)	( )3,000$	( )5,000$	( )기타( )

주) 1. 보상 한도 : 보험기간(1년) 중 사고발생 시 지급되는 보장금액 (사고 1청구당 및 연간 총 보상금액)
2. 자기부담금 : 보험조건의 하나로 사고발생 시 지급하는 보험금 중 가입업체가 부담하는 금액

3. 가입제품 매출액    ＊전년도 매출액 또는 예상 매출액에 체크(□) (담보지역별 매출액 기재)

(단위 : 백만원)

담보구분 (체크(□))	( )생 산 물 ( )완성작업위험 ( )완성작업+도급위험	( ) 전년도 매출액이 있는 경우 : 전년도 1년간 매출액(손익계산서) 기재 ( ) 신규제품 또는 전년도 매출액이 없는 경우 : 향후 1년간 예상 매출액 기재
가입제품명		소 계	국 내	미국/캐나다	유 럽	아시아(국내제외) ( )	기타지역 ( )
①
②
③
④
⑤
매출액 합계

주) 1. 완성작업위험 : 승강기, 전자제품 등의 제품설치 및 유지보수의 작업수행 이후, 그 작업의 하자로 인하여 발생하는 제3자의 신체 및 재산상의 손해배상책임위험

2. 완성작업+도금위험 : 승강기, 전자제품 등의 제품설치 및 유지보수의 작업수행 중 또는 그 이후, 그 작업의 하자로 인하여 발생하는 제3자의 신체 및 재산상의 손해배상책임위험

3. 가입을 원하는 제품(전제품 또는 일부제품)을 기재하고, 그 제품에 해당하는 담보지역별 매출액을 기재하여 주십시오.
매출액은 보험료 산출 기초자료로 가입 품목별로 정확히 기재해야 하며, 허위·부실 기재시 보험가입 후 사고처리 시에 불이익을 받을 수 있습니다. 가입 품목을 모두 기재하고 품목이 많을 경우 별지에 작성 하십시오.

☞ 보험료 산출을 위해서는 영위업종과 품목, 매출액 확인이 필요하오니 사업자등록증 사본, 직전년도 손익계산서 (또는 부가가치세 과세표준증명원)를 질문서와 함께 제출하여 주십시오

*손익계산서의 총 매출액과 상기 기재한 가입품목 매출액이 상이한 경우, 자세한 사유를 기재해주시기 바랍니다.

【사유 :                                                                                              】

4. 제품 정보   * 제품이 무엇인지, 사용처 및 사용방법 등을 간략하게 기재(필요시 제품설명서 첨부 바랍니다.)

제품의 용도
타 제품의 부품으로 사용되나요?		( ) 예 ( ) 아니요, 부품인 경우 최종 완성품( )

5. 인증마크 관련사항 (단, 해외보험 가입 시는 제외)

* 보험 가입 담보제품 중 인증마크를 보유한 경우, 아래 인증마크 중 1개만 체크(□)하고 인증서 사본 반드시 제출

* 인증마크가 부여된 담보제품에 한하여 보험료 할인(5%). 단, 제품별 인증마크 중복 시에도 최대 할인율은 5%

( ) Q마크(6개 시험연구원)	( ) K마크(산업기술연구원)		( ) FILK마크(화재보험협회)	( ) SF마크(FITI시험연구원)
( ) Single PPM(중소벤처기업부)	( ) 조달청 우수제품(조달청)		( ) S마크(한국화학융합시험연구원, 산업안전보건공단)
( ) HS마크, “건”마크, “원”마크(한국건설생활환경시험연구원)			( ) HACCP,GAP마크,GMP마크(식품의약품안전처)
( ) NEP, NET, GR마크, 보존용품인증마크, KC마크(기술표준원)
해외인증마크 ( ) UL마크(미국)		( ) CE마크(유럽)	( ) PSE마크(일본)	( ) CCC마크(중국)

6. 사고관련 사항 : ※ 사고 유무 : 유(    ), 무(    )

* 지난 5년간 계약자 또는 판매상이 입은 클레임에 대해 기재하여 주십시오

사고일자	보험사	보상액	발생국가	신체상해 사고내용	재물손해 사고내용

7. 판매인 계약 추가 : ※유무 : 유(    ), 무(    ) *판매인을 계약에 함께 가입할 경우 작성바랍니다.

판매인정보	업체명(해외용일 경우 영문)
	주소(해외용일 경우 영문)

주) 피보험자가 제조한 생산물(제품)의 판매인도 추가피보험자로 지정하는 특별약관으로, 판매인의 보충적인 책임부담에 대하여 담보받을 수 있습니다. 본 특약 선택시 보험료의 10% 추가 납입하셔야 합니다.

위 산출질문서는 보험가입의 기초자료가 되며, 향후 보험계약의 일부를 구성하게 됩니다. 따라서 귀 사의 대표자 또는 정당한 권한을 위임받은 책임자에 의하여 정확하게 작성되어야 합니다.

* PL보험계약 진행을 위해 계약자의 상호, 주소, 전화, 팩스, 이메일, 담당자명 등 계약관련 사항의 수집에 동의하며, 본 정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 목적 달성시까지 보유에 동의하며, 취득한 상기개인정보는 신용조사기관 및 참여보험사에 제공할 수 있으며 보유목적 달성시 지체없이 복구불가능한 방식으로 파기합니다.

* 개인정보보호법 제15조2항 제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 동의하지 않을 권리가 있으며, 이  경우 해당서비스제공이 불가능할 수 있습니다.

위 산출질문서는 사실에 기초하여 사실과 다름없이 작성되었음을 확인합니다.

20   년     월     일

작성자  :                    ( 서   명 )

가입유치자

※ 상담사 등 유치자를 통해 견적 의뢰하는 경우만 기입해주십시오.

중소기업중앙회 귀중

* 제출서류 : ①사업자등록증 ②직전년도 손익계산서(또는 부가가치세과세표준증명원)

보증손해운영부 TEL : 02) 2124-4351~4   FAX : 0502-397-0200   e-mail : PL@kbiz.or.kr

* 본 서식은 www.PLkorea.com에서 다운받으실 수 있습니다.